校内各单位：

 

    为有效应对甲型H1N1流感疫情，进一步做好甲型H1N1流感防控工作，根据东湖高新疾控中心有关指示，我院将于近期为师生进行甲型H1N1流感疫苗预防接种。

本次疫苗接种工作将遵守“知情同意、自愿免费”的原则，接种范围为全体教职工和目前尚未接种甲型H1N1流感疫苗的在校学生。请各位师生仔细阅读《武汉市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书》后，由各单位统计汇总，并按时将自愿接种教职工信息报党委办公室，学生信息报学生工作处。

 

    注意事项如下：

 

1、自愿接种甲型H1N1流感疫苗的师生必须签署《武汉市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书》，否则不予接种。

2、由于本次疫苗接种的特殊性，不接受临时接种申请。

3、接种疫苗时间、地点另行通知。

 

    特此通知。

 

 

华中科技大学文华学院

二〇〇九年十二月十六日

 

附：

武汉市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

 

    2009年4月，一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行，并出可持续的人际传播，后逐渐传播到美国、加拿大欧洲、南美洲、大洋洲、亚洲和非洲。世界卫生组织（WHO）于6月11日将流感大流行的预警级别提高至6级，宣布全球性的流感大流行已经到来。甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。

 

【接种原则】

    知情同意，自愿免费接种。

 

【疫苗产品】

    甲型H1N1流感裂解疫苗。

 

【接种程序】

1、适用人群：3岁及以上人群。

2、接种剂量/剂次：15ug/0.5mL，1剂次。

3、接种部位：上臂外侧三角肌。

4、接种途径：肌肉注射。

 

【不良反应】

    根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与委节性流感疫苗类似。

1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。

2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。

 

【接种禁忌症】

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁者；

（7）医生认为不适合接种的其他人员。

    疫苗接种对象、禁忌、注意事项等详见疫苗说明书。

 

【注意事项】

    接种后应留观30分种，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

    接种甲型H1N1流感疫苗不能对委节性流感和离流感产生免疫力。

    到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体系和病毒变异有关。

    如需了解更多信息，请查看疫苗说明书，若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。

    以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并请继续阅读下方黑体字，填写相关信息及签名。

 

 

受种者姓名：           性别：男/女  出年日期：     年    月    日

（≤18岁者或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字）

监护人签名：           联系电话：              签名日期：    年   月   日

 

武汉市疾病预防控制中心

 

附件：武汉市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书.doc